3. 관련서식

<서식-1>

필수목적 출국을 위한 예방접종 신청서

신청자

성명

성별

□ 남              □ 여

주민등록번호

휴대전화(본인)

전자메일

국내 주소

(거주지)                                        (전화번호:                        )

(근무지)                                        (전화번호:                        )

소속/직위

방문 목적

분야 :

※ 주요 제조업 및 중견기업, 문화ㆍ체육, 농림ㆍ축산ㆍ식품, 건설ㆍ교통, 수산ㆍ해운, 금융, 중소기업, 산학협력, IT·정보통신ㆍ기초과학, 보건·의료, 식품안전ㆍ의약품, 방위산업, 기타 중 택 1

방문국가 및 도시

방문 기간

국내 출국예정일

국내 입국예정일

예방접종

신청사유

※ 중요한 사업상(계약, 투자 등) 목적, 공무상 국외 출장, 공익 목적 등 기술

제출 서류

※

(예시) 여권사본, 방문목적 증빙자료, 불가피성 증빙자료, 항공권 등 첨부

유의사항

1. 예방접종을 시행하였다 하더라도 코로나19 방역수칙을 성실히 이행하셔야 합니다. (마스크 쓰기, 입국 시 격리조치 이행의무 등)

2. 격리 면제 대상의 경우, 격리면제서 발급 신청 절차를 따로 진행하셔야합니다.

상기 본인은 코로나바이러스감염증-19 예방접종 대상자가 아님에도 불구하고, 위와 같은 사유로 출국 전 코로나19 예방접종을 신청합니다.

※ 본인은 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(질병관리청, 보건소 및 코로나19 예방접종 의료기관 등) 제공에 동의합니다.

(동의 □      미동의 □)

신청일 :      년      월      일

신청자 :            (서명 또는 인)

보증인(초청기업·단체 등 대표) : ○○주식회사  대표자 ○○○   (서명 또는 인)

※ 보증인은 중요 경제활동 신청자에 한해 신청자가 속해 있는 기업ㆍ단체명 및 대표자 서명

수신자 : ◌ ◌ ◌ 부 장관 귀하

접 수 자

(◌ ◌ ◌ 부 / ◌ ◌ 부서명)           (직급)          (성명)

접 수 일

년            월           일

<서식-2>

예방접종 심사결과 제출 서식

* 엑셀 서식 활용/ 국내 주소는 시·군·구 단위까지 기재

* 매주 금요일까지 심사결과를 질병관리청 코로나19 예방접종 대응 추진단 접종기획팀으로 공문 제출

① 연번	② 신청부처	③ 성명	④ 성별	⑤ 생년월일	⑥ 주민등록번호	⑦ 연 락 처	⑧ 전 자 메 일	⑨ 국내 주소 (거 주 지)	⑩ 국내 주소 (근 무 지)	⑪ 소속 / 직위	⑫ 방문목적	⑬ 방문국가 및 도시	⑭ 방문기간	⑮ 국내 출국 예정일	⑯ 국내 입국 예정일	예방접종 심사결과(상세)
																⑰ 불가피성	⑱ 역학적위험성	⑲ 기타의견

<서식-3>

예방접종 승인확인서

성명

성별

□ 남              □ 여

주민등록번호

휴대전화(본인)

전자메일

접종기간

년     월     일      ~      년     월     일

접종기관

년          월         일

이 확인서는 귀하께서 필수활동 목적을 위한 출국으로 코로나19 예방접종 필요성이 인정되어 제공하는 확인서입니다. 코로나19 예방접종을 위해 접종기관 방문 시 신분증과 함께 반드시 지참하시기 바랍니다.

직인

코로나19 예방접종 대응 추진단